老年社会工作服务指南

中华人民共和国民政行业标准
　　MZ/T 064—2016
　　ICS 03.080.
　　备案号 ×××××-2016
　　1：老年社会工作服务指南Guideline of gerontological social work service
　　中华人民共和国民政行业标准

　　目  次
　　前 言 II
　　引 言 III
　　1　范围 1
　　2　规范性引用文件 1
　　3　术语和定义 1
　　4　服务宗旨 2
　　5　服务内容 2
　　6　服务方法 4
　　7　服务流程 5
　　8　服务管理 6
　　9　人员要求 8
　　10 服务保障 8
　　参考文献 10
 

　前  言

　　本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。
　　本标准由民政部社会工作司提出。
　　本标准由全国社会工作标准化技术委员会（SAC/TC 534）归口。
　　本标准主要起草单位：中国人民大学、深圳市民政局、深圳市社会工作者协会、深圳市标准技术研究院、深圳市鹏星社会工作服务社、广州市老人院、中国社会工作学会、“大爱之行”项目办、深圳市龙岗区正阳社会工作服务中心、东莞市普惠社会工作服务中心、东莞市蓝天关怀公益服务中心、厦门市湖里区霞辉老年社会服务中心、哈尔滨商业大学、合肥市爱邻社会工作服务社。
　　本标准主要起草人：隋玉杰、余智晟、张卓华、曾碧静、佃乾乾、常广财、陶书毅、王瑞芳、裴文琳、周巍、黄远清、何静、王飞、郑超波、李雪、张晓曼、刘玉平。

引  言

为了积极应对人口老龄化，实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐，充分发挥社会工作者在养老服务业中的专业作用，总结推广各地老年社会工作实务经验，科学规范、正确引导老年社会工作服务行为，切实保障老年社会工作服务质量，特制定本指南。　　

老年社会工作服务指南

1　范围
　　本标准规定了老年社会工作的术语和定义、服务宗旨、服务内容、服务方法、服务流程、服务管理、人员要求和服务保障等。
　　本标准适用于社会工作者面向有需要的老年人及其家庭开展的社会工作服务。
　　2　规范性引用文件
　　下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
　　GB/T 29353-2012 养老机构基本规范
　　MZ/T 059-2014 社会工作服务项目绩效评估指南
　　3　术语和定义
　　下列术语和定义适用于本文件。
　　3.1　 
　　老年社会工作服务  the gerontological social work
　　 以老年人及其家庭为对象，旨在维持和改善老年人的社会功能、提高老年人生活和生命质量的社会工作服务。
　　3.2　 
　　老年社会工作者  the gerontological social worker
　　从事老年社会工作服务且具有资质的社会工作人员。
　　3.3　 
　　适老化环境改造  environmental transformation for the elderly
　　针对老年人的身体机能及特点，设计和改造适合老年人生活的住宅、公共设施和社区环境等活动。
　　3.4　 
　　老年临终关怀 hospice care for the elderly
　　为满足临终老年人及其家属的生理、心理、人际关系及信念等方面的需要，开展的医疗、护理、心理支持、哀伤辅导、法律咨询等服务。
　　4　服务宗旨
　　4.1　老年社会工作服务应致力于实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐。
　　4.2　老年社会工作服务应遵循独立、参与、照顾、自我实现、尊严的原则，促进老年人角色转换和社会适应，增强其社会支持网络，提升其晚年的生活和生命质量。
　　5　服务内容
　　老年社会工作服务的内容主要包括救助服务、照顾安排、适老化环境改造、家庭辅导、精神慰藉、危机干预、社会支持网络建设、社区参与、老年教育、咨询服务、权益保障、政策倡导、老年临终关怀等。
　　5.1　救助服务
　　主要包括以下内容：
　　00001——评估老年人，特别是空巢、高龄、失能、计划生育特殊家庭老年人基本物质生活条件和经济状况；
　　00002——协助符合条件的老年人申请政府最低生活保障、特困人员供养、受灾人员救助、医疗救助、住房救助、临时救助等社会救助；
　　00003——协助有需要的老年人获得单位和个人等社会力量的捐赠、帮扶和志愿服务；
　　00004——提供相应的心理疏导、能力提升、社会融入等服务。
　　5.2　照顾安排
　　主要包括以下内容：
　　00005——组织开展老年人能力评估，包括日常生活活动、精神状态、感知与沟通、社会参与等方面内容，为老年人建立照顾档案；
　　00006——协助有需要的老年人获得居家照顾和社区日间照料等服务；
　　00007——协助有需要的老年人申请机构养老服务；
　　00008——协调老年人的长期照护安排，特别是居家照顾、社区日间照料和机构照顾之间的衔接；
　　00009——协助照顾者提升照顾技能。
　　5.3　适老化环境改造
　　主要包括以下内容：
　　00010——协调开展老年人居住环境安全评估；
　　00011——帮助老年人，特别是失能、失智等有需要的老年人及家庭申请政府与社会资助，改造室内照明、防滑措施、安装浴室扶手等，减少老年人跌倒等意外风险。
　　5.4　家庭辅导
　　主要包括以下内容：
　　00012——协助老年人处理与配偶的关系；
　　00013——协助老年人处理与子女等的家庭内代际关系；
　　00014——提供老年人婚恋咨询和辅导。
　　5.5　精神慰藉
　　主要包括以下内容：
　　00015——识别老年人的认知和情绪问题，必要时协调专业人士进行认知和情绪问题的评估或诊断；
　　00016——为有需要的老年人提供心理辅导、情绪疏解、认知调节，帮助老年人摆脱抑郁、焦虑、孤独感等心理问题困扰；
　　00017——协助老年人获得家属及亲友的尊重、关怀和理解；
　　00018——帮助老年人适应角色转变，重新界定老年生活价值，认识人生意义，激发生活的信心和希望。
　　5.6　危机干预
　　主要包括以下内容：
　　00019——识别并评估老年人所面临的危机，包括危机的来源、危害程度、老年人应对危机的能力、以往应对方式及效果等；
　　00020——统筹制定危机干预计划，包括需要干预的问题或行为、可采用的策略、可获得的社会支持、危机介入小组的建立及分工、应急演练、信息沟通等；
　　00021——及时处理最迫切的问题，特别是自杀、伤及他人等可能危及生命安全的行为问题。必要时，协调其他专业力量的支援，对老年人进行身体约束或其他限制行为；
　　00022——进行危机干预的善后工作，包括对介入对象的回访、开展危机介入工作评估和小结、完善应急预案以预防同类危机的再发生等。
　　5.7　社会支持网络建设
　　主要包括以下内容：
　　00023——对老年人的社会支持网络进行评估，包括个人层面可给予支持的人数、类型、距离及所发挥的功能，以及社区层面老年人群的问题与需求、资源配置情况及需求满足情况；
　　00024——综合使用各种策略以强化老年人社会支持网络，包括个人增能与自助、家庭照顾者支持、邻里互助、志愿者链接、增强社区权能等；
　　00025——巩固社会支持网络成效，建立长效机制。
　　5.8　社区参与
　　主要包括以下内容：
　　00026——开展适合老年人的文化、体育、娱乐等各项活动，培养老年人兴趣团体，提升老年人的社会活跃度，丰富老年人的社会生活；
　　00027——组织老年人积极参与各项志愿服务，培育老年志愿者队伍，发展老年志愿服务团体；
　　——支持老年人参与社区协商，为社区发展出谋划策；
　　00028——拓展老年人沟通和社区参与的渠道，促进老年人群体的社会融合。
　　5.9　老年教育
　　主要包括以下内容：
　　00029——评估老年人兴趣爱好及教育需求；
　　00030——推动建立老年大学、老年学习社等多种类型的老年人学习机构和平台；
　　00031——开展有关健康教育、文化传统、安全防范、新兴媒介使用等方面的学习培训课程；
　　00032——鼓励和支持老年人组建各种学习交流组织，开展各种学习研讨活动，扩大老年人的社会交往范围；
　　00033——鼓励老年人将学习成果转化运用和传承，鼓励代际之间相互学习、增进理解。
　　5.10　咨询服务
　　主要包括以下内容：
　　00034——协调相关专业人士为老年人提供政策咨询、法律咨询、健康咨询、消费咨询等服务；
　　00035——完善老年人信息提供和问询解答的机制和流程。
　　5.11　权益保障
　　主要包括以下内容：
　　00036——维护和保障老年人财产处置和婚姻自由的权益；
　　00037——发现并及时举报老年人受虐待、遗弃、疏于照顾等权益损害事项；
　　00038——开展社会宣传和公众教育，防止老年人受到歧视、侮辱和其他不公平、不合理对待；
　　00039——协助符合条件的老年人享受社区和机构的各项养老服务，获得老年人补贴和高龄津贴等。
　　5.12　政策倡导
　　主要包括以下内容：
　　00040——研究、分析与老年人相关的法律法规及社会政策中在制定和执行中的不完善与不合理内容，向相关职能部门提出政策完善建议；
　　00041——对社会公众进行教育、宣传，树立对老年人群体的客观、公正的社会评价。
　　5.13　老年临终关怀
　　主要包括以下内容：
　　00042——开展生命教育，帮助老年人树立理性的生死观；
　　00043——协调医护人员做好临终期老年人的生活照料和痛症管理；
　　00044——密切关注老年人的情绪变化，提供相应的心理支持；
　　00045——协助老年人完成未了心愿及订立遗嘱、器官捐献等法律事务；
　　00046——协助老年人及家属、亲友和解和告别等事宜；
　　00047——协调为老年人提供精神层面的支持；
　　00048——为有需要的老年人及家属提供哀伤辅导服务。
　　6　服务方法
　　6.1　基础方法
　　老年社会工作者可以根据实际情况综合运用个案工作、小组工作、社区工作等社会工作直接服务方法及社会工作行政、社会工作研究等间接服务方法。
　　6.2　针对特定需要的介入方法
　　6.2.1　缅怀治疗
　　6.2.1.1  老年社会工作者协助老年人缅怀过去，找回以往的正面事件和感受，从正面的角度去理解和面对过去的失败与困扰，从而肯定自己，适应现在的生活状况。
　　6.2.1.2  主要适用于帮助老年人缓解抑郁、轻度失智等问题。
　　6.2.2　人生回顾
　　6.2.2.1  老年社会工作者引导老年人通过生命重温，帮助老年人处理在早期生活中还没有妥善处理的问题，从而解决长期的心结。
　　6.2.2.2  主要适用于帮助老年人处理长期的情绪问题。
　　6.2.3　现实辨识
　　6.2.3.1  老年社会工作者通过向老年人提供持续的刺激和适当的环境提示，帮助他们与现实环境接轨。
　　6.2.3.2  主要适用于预防和缓解老年人认知混乱、记忆力衰退。
　　6.2.4　动机激发
　　6.2.4.1  老年社会工作者通过协助老年人接触他人、参加群体活动，激发老年人对现在和未来生活的兴趣。
　　6.2.4.2  主要适用于预防、缓解老年人社交能力受损、负面情绪等。
　　6.2.5　园艺治疗
　　6.2.5.1  老年社会工作者组织和协助老年人参与园艺活动，接触自然，舒缓压力，复健心灵。
　　6.2.5.2  主要适用于预防和缓解老年人身体和精神的衰老。
　　6.2.6　照顾管理
　　6.2.6.1  老年社会工作者综合评估老年人的需求，并计划、统筹、监督、再评估和改进服务，实现对老年人持续、全面的照顾。
　　6.2.6.2  主要适用于需要长期照护的老年人，以及具有多重问题和复杂需求的老年人。
　　7　服务流程
　　7.1　接案
　　老年社会工作者在接案过程中应完成下列工作，包括但不限于：
　　00049——收集老年人资料；
　　00050——了解老年人的问题和需要，决定是否需要紧急介入；
　　00051——评估老年人的问题解决是否在老年社会工作者的能力范围和机构能力范围内，必要时予以转介；
　　00052——与老年人或主要照顾者建立专业关系。
　　7.2　预估  
　　老年社会工作者在预估过程中应完成下列工作，包括但不限于：
　　00053——优先评估老年人面临的风险，如健康、受虐、抑郁、自杀等；
　　00054——根据实际情况，协调进行跨专业、综合性评估，包括老年人的问题、需求和资源状况等；
　　00055——与老年人共同决定解决问题的优先次序。
　　7.3　计划
　　老年社会工作者在计划过程中应完成下列工作，包括但不限于：
　　00056——邀请老年人及其家庭参与服务计划制定；
　　00057——设定服务计划的目的和目标；
　　00058——目标的制定应符合具体、可衡量、可达成、可评估、有时限的SMART原则；
　　00059——制定介入策略、行动步骤及进度安排；
　　00060——拟定预期存在的困难、风险及其应对策略和预案；
　　00061——明确社会工作者、老年人和照顾者各自的任务和角色；
　　00062——制定过程评估和成效评估计划及指标；
　　00063——拟定服务所需的人力、经费、设备设施等资源保障。
　　7.4　介入
　　老年社会工作者在介入过程中应完成下列工作，包括但不限于：
　　00064——促使老年人、家庭及相关人员学会运用现有资源；
　　00065——对老年人与环境产生的冲突进行调解；
　　00066——运用各种能够影响老年人改变的力量帮助老年人实现积极的改变；
　　00067——采用优势视角，鼓励和协助老年人发挥潜能：
　　00068——注意发掘和运用老年人所在社区或机构的资源；
　　00069——协调和链接各种老年人服务的资源和系统；
　　00070——促进老年人所处的环境的改善；
　　00071——促进老年人政策的改善。
　　7.5　评估
　　老年社会工作者在评估过程中要完成下列工作，包括但不限于：
　　00072——根据服务计划中制定的过程评估和成效评估计划开展评估；
　　00073——采取多种方式收集和分析与服务相关的资料，包括客观资料、主观感受与评价等；
　　00074——撰写评估报告。
　　7.6　结案
　　老年社会工作者在结案过程中应完成下列工作，包括但不限于：
　　00075——根据服务效果和具体情况确定能否结案；
　　00076——巩固老年人及所处环境已有的改变；
　　00077——增强老年人独立解决问题的能力和信心；
　　00078——避免或妥善处理因结案产生的负面情绪；
　　00079——结案后提供跟进服务。
　　8　服务管理
　　8.1　质量管理
　　8.1.1　质量管理体系的建立
　　服务机构应建立老年社会工作服务质量管理体系，主要包括以下内容：
　　00080——老年社会工作服务质量方针；
　　00081——老年社会工作服务质量目标；
　　00082——老年社会工作服务职责和权限。
　　8.1.2　服务质量过程控制
　　8.1.2.1  老年社会工作服务过程应严格按照老年社会工作服务流程和质量手册开展服务。
　　8.1.2.2  老年社会工作者应识别、分析对服务质量有重要影响的关键过程，并加以控制。
　　8.1.2.3  及时、准确、系统记录服务情况。
　　8.1.3　服务成效评估
  老年社会工作服务成效评估工作按MZ/T 059-2014规定执行。
　　8.2　督导制度
　　服务机构应建立督导制度，主要内容包括：
　　00083——明确督导者的资格、督导对象；
　　00084——督导者的职责和权利；
　　00085——督导工作内容、流程；
　　00086——督导过程记录；
　　00087——督导工作评估。
　　8.3　风险管理
　　8.3.1 风险管理制度
　　服务机构应建立健全老年社会工作服务风险管理制度，主要包括以下方面内容：
　　00088——识别风险，确定何种风险可能会对老年社会工作服务产生影响，量化不确定性的程度和每个风险可能造成损失的程度；
　　00089——控制风险，制定切实可行的风险预案和应急方案，编制多个备选的方案，并明确风险管理的基本流程，对服务机构和社会工作者所面临的风险做好充分的准备；
　　00090——规避风险，在既定目标不变的情况下，改变方案的实施路径，消除特定的风险因素。
　　8.3.2 风险预案
　　老年社会工作者应在服务策划时一并制订风险预案，对应急指挥体系与职责、人员、技术、装备、设施设备、物资、处置方法及其指挥与协调等预先做出具体安排。
　　8.3.3 应急处置
　　老年社会工作者应根据风险的类型及影响程度，采取以下处置策略：
　　00091——回避风险：对不可控制的风险应采取回避措施，避免不必要的风险，所有的服务活动要在国家有关的法律、法规允许的范围内进行；
　　00092——减少风险：对于无法简单回避的风险，设法减少风险。应建立风险预警机制和风险控制体系，及时与服务各方沟通，获取支持、配合和理解；
　　00093——转移风险：把部分风险分散出去，可购买老年人意外保险及公共责任险；
　　00094——接受风险：在力所能及的范围内从事服务，承担风险。
　　8.4　投诉与争议处置
　　8.4.1 服务机构应建立服务投诉与争议处置制度。
　　8.4.2 服务机构应建立畅通的渠道，收集与服务质量相关的投诉和改进建议。
　　8.4.3 服务机构和老年社会工作者对收到的投诉和建议应及时予以回应和反馈。
　　8.4.4 服务机构和老年社会工作者根据意见和建议，采取有效措施，改进服务工作，提高服务质量。
　　9　人员要求
　　9.1　老年社会工作者
　　9.1.1  老年社会工作者应具备以下资质之一：
　　00095——获得国家颁发的社会工作者职业水平证书；
　　00096——具备国家承认的社会工作专业专科及以上学历。
　　9.1.2  老年社会工作者在开展具体工作中，应遵守以下要求：
　　00097——掌握涉及老年人有关的法律、法规、政策；
　　00098——具备开展老年社会工作服务所需的老年学等方面的基本知识；
　　00099——接受社会工作专业继续教育，不断提高职业素质和专业服务能力；
　　00100——推动多学科合作，与其他专业人士相互尊重、共享信息并有效沟通。
　　9.1.3  老年社会工作者的配备应符合下列要求：
　　——养老机构、城乡社区应根据服务对象的数量、自理能力的高低、服务的类型、服务的复杂性等因素进行人员配备；
　　——城镇养老机构每200名老年人应配备一名老年社会工作者，农村养老机构可参考上述标准配备；
　　——城市社区中每1000名老年人应配备一名以上的老年社会工作者，不满1000人的可多个社区配备一名老年社会工作者，农村社区可参考上述标准配备。
　　9.2　为老服务志愿者
　　9.2.1  应建立志愿者服务管理制度，做好志愿者的登记、培训、记录、激励、评价等工作。
　　9.2.2  建立社会工作者和志愿者联动机制，根据服务需要招募符合资质的志愿者，协助社会工作者开展老年社会工作服务。
　　10　服务保障
　　10.1　设施设备
　　10.1.1  开展社会工作服务应具有必要的个案工作室、小组工作室、多功能活动室等。
　　10.1.2  在养老机构中开展的社会工作服务其环境与设施设备要求应符合GB/T 29353-2012中7.1和7.2的规定。
　　10.2　信息化建设
　　10.2.1 服务机构应将老年社会工作服务相关信息纳入信息化系统建设或规划；
　　10.2.2 运用信息技术，对老年人、志愿者及社会工作服务过程中所产生的信息进行系统化的管理；
　　10.2.3 应建立老年社会工作服务数据库，定期开展服务数据统计分析，并用于服务成效评价及社会工作研究与相关决策；
　　10.2.4 应做好老年社会工作服务信息保密工作，维护老年人合法权益。
　　10.3　服务档案管理
　　10.3.1  应建立老年社会工作服务档案管理制度，包括档案的归档范围及要求、档案移交、档案储存及保管、档案的借阅、档案销毁、档案保密等内容。
　　10.3.2  应建立符合档案管理要求的服务档案管理室，并指定专人负责服务档案管理工作。
　　10.3.3  应对老年社会工作服务过程的资料进行及时归档，主要包括：
　　00101——老年人基本信息档案，包括老年人的基本信息、服务受理和评估记录、服务资质证明等；
　　00102——服务过程的记录，包括个案、小组、社区服务等相关服务记录；
　　00103——服务质量监控记录，包括考核情况、服务质量目标完成情况和服务计划调整情况等；
　　00104——服务转介和跟踪记录，包括服务转介情况及跟踪回访情况记录。
　　参 考 文 献
　　[1]MZ 008-2001 老年人社会福利机构基本规范
　　[2]MZ/T 032-2012 养老机构安全管理规定
　　[3]MZ/T 039-2013 老年人能力评估
　　[4]《联合国老年人原则》1991-12-16 联合国大会
　　[5]《中华人民共和国老年人权益保障法》中华人民共和国主席令第72号
　　[6]《社会救助暂行办法》中华人民共和国国务院令第649号
　　[7]《养老机构管理办法》中华人民共和国民政部令第49号
　  [8]《社会工作者职业水平评价暂行规定》  2006-07-20 人事部 民政部
　　[9]《社会工作者继续教育办法》  2009-09-07 民政部
　　[10]《志愿服务记录办法》2012-10-23 民政部
　　[11]《社会工作者职业道德指引》 2012-12-28 民政部